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近日，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法（試行）》（咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），從2023年1月1日開始，我市正式執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策。現(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：

一、政策背景

中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，意見指出要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性。按照國(guó)家、省、市關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作安排部署，以及《省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍及名稱的通知》精神和要求，為推進(jìn)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇和管理政策統(tǒng)一，建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理，市醫(yī)療保障局在深入調(diào)研、廣泛征求意見、不斷修改完善的基礎(chǔ)上，制定了《管理辦法》。

二、主要內(nèi)容

《管理辦法》共分為9章、36條，包括總則、病種管理、資格認(rèn)定、資格復(fù)評(píng)、支付范圍、待遇保障、經(jīng)辦管理、監(jiān)督管理、附則及6個(gè)附件。

第一章　總則，共4條。主要明確門診慢特病管理政策依據(jù)、適用范圍、基本原則和工作分工等內(nèi)容。

第二章　病種管理，共2條。統(tǒng)一執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》規(guī)定的37個(gè)慢特病病種，本辦法實(shí)施前原有的、不在本辦法規(guī)范病種范圍內(nèi)的門診慢特病病種予以終止執(zhí)行，已認(rèn)定人員繼續(xù)享受原待遇，逐步進(jìn)行清理規(guī)范，但不再增加新的人員。

第三章　資格認(rèn)定，共6條。主要明確門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定流程、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇資格互認(rèn)等內(nèi)容。

第四章　資格復(fù)評(píng)，共4條。主要明確門診慢特病病種復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)評(píng)流程等內(nèi)容，復(fù)評(píng)期限和復(fù)評(píng)病種范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第五章　支付范圍，共2條。主要明確門診慢特病用藥目錄、診療項(xiàng)目和耗材等規(guī)定。

第六章　待遇保障，共4條。主要明確門診慢特病病種的支付標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、參照住院管理、待遇享受時(shí)間等內(nèi)容。

第七章　經(jīng)辦管理，共8條。主要明確門診慢特病的協(xié)議管理、結(jié)算方式、配額管理、服務(wù)規(guī)定、支付方式改革等內(nèi)容。

第八章　監(jiān)督管理，共4條。主要明確門診慢特病的內(nèi)部管理和基金監(jiān)督等內(nèi)容。

第九章　附則，共2條。主要明確解釋權(quán)限及實(shí)施期限等內(nèi)容。原各地制定的門診慢特病管理辦法同時(shí)廢止。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法施行后，國(guó)家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。

6個(gè)附件主要包括門診慢特病的病種目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用配額標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定申請(qǐng)表等內(nèi)容。

三、主要內(nèi)容

（一）明確了門診慢特病待遇保障的基本原則。基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，門診慢特病待遇與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)；以人為本、便民利民；定額控制、預(yù)算管理；統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)行病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇、費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦流程統(tǒng)一管理。

（二）明確各級(jí)醫(yī)保部門職責(zé)。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，加強(qiáng)管理和監(jiān)督。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的門診慢特病服務(wù)管理和監(jiān)督工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)管理工作，制定門診慢特病具體業(yè)務(wù)流程、管理服務(wù)措施等。全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種待遇資格認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。

（三）明確病種范圍和認(rèn)定程序。一是明確病種范圍，嚴(yán)格執(zhí)行省定37個(gè)門診慢特病病種，病種目錄隨省病種目錄政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，各縣（市、區(qū)）不得擅自調(diào)整病種目錄范圍。《管理辦法》實(shí)施前我市各地原有的、不在本辦法規(guī)范病種范圍內(nèi)的13個(gè)門診慢特病病種，予以終止執(zhí)行，不再增加新的人員。原待遇享受人員暫時(shí)保留資格按照規(guī)定享受待遇，逐步進(jìn)行清理消化直至取消。二是明確認(rèn)定流程。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門挑選副主任以上職稱的醫(yī)學(xué)專家組建專家?guī)臁ａt(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取醫(yī)學(xué)專家（每次不少于3人）依據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施認(rèn)定。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，辦理門診慢特病待遇資格認(rèn)定登記手續(xù)，自認(rèn)定登記之日起享受相應(yīng)病種的門診慢特病保障待遇。三是簡(jiǎn)化申報(bào)認(rèn)定材料。參保患者申報(bào)門診慢特病待遇資格需提交《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格申請(qǐng)表》、近三年二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診病歷資料復(fù)印件（包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或者手術(shù)記錄、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、功能檢查報(bào)告單等，并由醫(yī)院病案室審核蓋章確認(rèn)）等申報(bào)資料，無(wú)需再提供社保卡或者身份證復(fù)印件。四是明確資格復(fù)評(píng)程序。復(fù)評(píng)期限和復(fù)評(píng)病種范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，復(fù)評(píng)需提交醫(yī)院診斷證明書及近期相關(guān)化驗(yàn)檢查報(bào)告等病歷資料。參保人員經(jīng)復(fù)評(píng)和資格審核，對(duì)病情不再符合醫(yī)保門診慢特病基本條件和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的，從確認(rèn)的下個(gè)月起，停止門診慢特病待遇。

（四）明確支付范圍。一是嚴(yán)格執(zhí)行省定醫(yī)保“三個(gè)目錄”，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的與納入病種治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用（含本人所評(píng)定的慢特病病種必要檢查、治療和用藥發(fā)生的符合醫(yī)保“三個(gè)目錄”內(nèi)甲、乙類門診費(fèi)用），由醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的先自付費(fèi)用不納入門診慢特病支付范圍（不包含異地轉(zhuǎn)診先自付費(fèi)用）。二是超過(guò)核定病種范圍的診療、藥品等費(fèi)用，基金不予支付。三是在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，基金不予支付。

（五）明確待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。一是門診慢特病實(shí)行年度醫(yī)療費(fèi)用配額管理，配額內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)（職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）支付范圍。二是參保患者門診慢特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照60％比例，職工醫(yī)保按照在職人員75％、退休人員80％比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，門診慢特病費(fèi)用最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)（職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）基金支付限額；三是同時(shí)取得多個(gè)門診慢特病待遇資格的，按配額標(biāo)準(zhǔn)高的病種確定年度配額標(biāo)準(zhǔn)，并在此配額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，再按其它慢特病病種（定額配額病種）配額標(biāo)準(zhǔn)的50％增加配額，配額病種不超過(guò)兩個(gè)。同時(shí)取得多個(gè)非定額配額病種待遇資格的，最多按兩個(gè)病種享受待遇，不再增加其他定額配額病種配額。四是對(duì)器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、重性精神病、血友病、耐藥性結(jié)核病、腦癱康復(fù)訓(xùn)練、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥注射生長(zhǎng)激素、兒童孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練等適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提高保障待遇水平。

（六）規(guī)范門診慢特病經(jīng)辦管理。一是門診慢特病實(shí)行協(xié)議管理，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，憑本人社會(huì)保障卡、門診處方（或費(fèi)用清單）和門診費(fèi)用票據(jù)原件，最遲于次年底前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核報(bào)銷。參保人員當(dāng)年度門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用配額未使用完的部分不結(jié)轉(zhuǎn)次年使用。跨年度結(jié)算門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用的，由次年度門診慢特病配額支付，但不予追加配額。二是參保人員在門診慢特病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師開具的有效處方。病情穩(wěn)定，處方用藥不變的參保人員可憑當(dāng)年處方復(fù)印件在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。三是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在診療或者售藥前需核對(duì)參保人員身份，對(duì)門診慢特病患者出具處方時(shí)，不得超參保人員門診慢特病病種范圍開藥，非對(duì)應(yīng)門診慢特病病種范圍用藥另行開具處方。門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)憑留存的參保門診慢特病患者處方銷售藥品，并保存完整的銷售臺(tái)賬備查，不得協(xié)助患者使用門診慢特病支付類別結(jié)算非對(duì)應(yīng)門診慢特病病種藥品。四是支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)，積極落實(shí)“長(zhǎng)期處方”醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)在線處方藥費(fèi)等納入醫(yī)保結(jié)算范圍。鼓勵(lì)各地創(chuàng)新門診慢特病就醫(yī)服務(wù)管理辦法，探索開展門診慢特病病種付費(fèi)方式改革。

（七）加強(qiáng)基金監(jiān)督管理。參保患者門診慢特病待遇僅限本人就醫(yī)使用，不得轉(zhuǎn)借他人。不得冒用他人身份信息或偽造病歷文書、不得使用虛假發(fā)票等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。做好《藥品目錄》內(nèi)的藥品供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量，嚴(yán)禁銷售假藥、劣藥、過(guò)期藥，切實(shí)為門診慢特病患者提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)門診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員出現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情形，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等，給予相應(yīng)處理。

四、優(yōu)化舉措

（一）統(tǒng)一門診慢特病病種目錄，規(guī)范病種名稱和編碼。實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種統(tǒng)一、全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診慢特病病種統(tǒng)一，全市醫(yī)療保障信息平臺(tái)門診慢特病病種名稱和病種編碼的統(tǒng)一。

（二）統(tǒng)一門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，推行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)資格互認(rèn)。實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。統(tǒng)一門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，參保對(duì)象在咸寧市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨區(qū)域或者跨制度轉(zhuǎn)移的，實(shí)行門診慢特病待遇享受資格互認(rèn)。

（三）統(tǒng)一門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)，消除統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇差異。統(tǒng)一了全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診慢特病病種的定額或限額標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇分制度保障，全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同一險(xiǎn)種參保患者享受同等的門診慢特病待遇，消除了區(qū)域性待遇水平差異。取消按日、按月、按次確定門診慢特病限額標(biāo)準(zhǔn)做法，病種限額標(biāo)準(zhǔn)按年度確定（按月繳費(fèi)的參保職工根據(jù)繳費(fèi)情況按月享受門診慢特病待遇）。門診慢特病配額病種數(shù)量統(tǒng)一擴(kuò)大到兩個(gè)，縣（市、區(qū)）參保對(duì)象門診慢特病待遇水平進(jìn)一步提升。

（四）統(tǒng)一門診慢特病管理機(jī)制，規(guī)范門診慢特病用藥管理。對(duì)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程、處方管理、就醫(yī)購(gòu)藥以及監(jiān)督管理提出了明確要求，鼓勵(lì)各地、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各地創(chuàng)新門診慢特病就醫(yī)結(jié)算便民措施，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。